Inschrijven tussenschoolse opvang

Houd je BSN nummer bij de hand voor het invullen van dit formulier.
Geboortedatum*
--De geboortedatum is niet juist

Locatiegegevens

Welke locatie kies je?*
Maak een keuze

Groep*
Maak een keuze

Kindgegevens

Voornaam*
Vul de voornaam van je kind in

Achternaam*
Vul de achternaam van je kind in

Jongen / Meisje*
Maak een keuze

Welke dagen blijft je kind over?

Gewenste overblijfvorm*
Maak een keuze

Het bedrag wordt maandelijks geïncasseerd via incasso
Het bedrag voor de strippenkaart wordt geïncasseerd via incasso
Kies de dagen*
Maak een keuze

Gewenste startdatum*
Vul een startdatum in.

Medische of overige bijzonderheden (indien van belang voor het overblijven)
Ongeldige invoer

Wil je een tweede kind inschrijven? *
Maak een keuze

Kindgegevens tweede kind

Voornaam*
Vul de voornaam van je kind in

Achternaam*
Vul de achternaam van je kind in

Jongen / Meisje*
Maak een keuze

Geboortedatum*
--De geboortedatum is niet juist

Locatiegegevens

Welke locatie kies je?*
Maak een keuze

Groep*
Maak een keuze

Welke dagen blijft je kind over?

Gewenste overblijfvorm*
Maak een keuze

De kosten hiervoor maak je over en de kaart gaat rechtstreeks naar de overblijf coördinator.
Het bedrag wordt maandelijks geïncasseerd via incasso
Kies de dagen*
Maak een keuze

Gewenste startdatum*
Vul een startdatum in.

Medische of overige bijzonderheden (indien van belang voor het overblijven)
Ongeldige invoer

Gegevens ouder

(dit is ook het factuuradres)

Achternaam*
Vul je achternaam in

Voorletter(s)*
Vul je voorletter(s) in

Geboortedatum*
Vul je geboortedatum in

dd-mm-jjjj

Man / Vrouw*
Maak een keuze

Adres*
Vul je adres in

Postcode*
Vul je postcode in

1122 AA

Woonplaats*
Vul je woonplaats in

Telefoon privé 1*
Vul een privételefoonnummer in

10-cijferig telefoonnummer, vast of mobiel

Telefoon privé 2
Vul een privételefoonnummer in

10-cijferig telefoonnummer, vast of mobiel

Telefoon werk
Vul je werk telefoonnummer in

10-cijferig telefoonnummer

E-mailadres*
Vul een geldig e-mailadres in

Akkoord incasso

*
Ga akkoord met automatische incasso

Hiervoor krijg je een machtigingsformulier thuisgestuurd.

* Verplicht veld